buffer right
buffer right

CIDP

Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy

נוירופתיה דלקתית דמיאלינטיבית כרונית

הקדמה
מאז התיאורים הראשונים בתחילת שנות השבעים CIDP -Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy - מוכרת כגורם חשוב לנוירופתיה היקפית. CIDP הינה מחלה כלל עולמית בעלת מהלך מתקדם או התקפי (המאופיין בהתפרצויות והפוגות), אשר שכיחותה 2-7 חולים ל- 100,000 אנשים. מחקרים שונים הראו שמעל 50% מחולי CIDP יפתחו בשלב זה או אחר של מחלתם נכות תפקודית קשה.

CIDP מאופיינת על ידי הרס של מעטפת המיאלין - מעטפת שומנית מבודדת המקיפה את שלוחות העצבים, ובעלת תפקיד חשוב בהולכה החשמלית לאורך תאי העצב. קיימות עדויות מבוססות, כי CIPD הינה נוירופתיה אימונית, דהיינו כזו שנגרמת עקב תקיפת מערכת החיסון את העצבים: א. המחלה דומה לדלקת עצבים מחקרית אוטואימונית ב. ניתן למצוא סימני דלקת בבדיקות פתולוגיות של העצבים הנגועים ג. לעיתים ניתן לזהות בדמם של החולים נוגדנים כנגד מרכיבים של המיאלין הפריפרי ד. המחלה מגיבה לטיפולים אשר בולמים את פעילות מערכת החיסון.

מאחר שמעטפת המיאלין מקיפה את העצבים בעלי הקוטר הגדול יחסית, הרי שהעצבים שיפגעו יהיו המוטוריים (אלה שאחראים על הפעלת השרירים) והסנסורים (התחושתיים). ב- CIDP לא יפגעו העצבים האוטונומיים - שהינם עצבים בעלי קוטר קטן – האחראים על תפקודים שאינם רצוניים לדוגמא: הזעה, קצב הלב, פעילות מערכת העיכול, כלי הדם, בלוטות הפרשה ועוד.

ניתן לפיכך להתייחס ל- CIDP כאל נוירופתיה אוטואימונית, דהיינו נוירופתיה הנגרמת מכך שמערכת החיסון מזהה איברים עצמיים בגוף כזרים, ותוקפת אותם. קיים מגוון רב של מחלות אוטואימוניות, בחלקן מדובר במחלות סיסטמיות (מפושטות) בהן מערכת החיסון תוקפת איברים רבים, למשל: פרקים, כליות, ריאות, עור ועוד – במקרים אלה הסימפטומים יהיו בהתאם לאיברים המותקפים. דוגמא למחלה אוטואימונית מפושטת היא מחלת לופוס (זאבת מערכתית), התוקפת איברים רבים. במחלות אוטואימוניות אחרות תגובת מערכת החיסון מוגבלת לאברים מסויימים, ואז ההסתמנות הקלינית תהיה מבודדת בהתאם למערכת המותקפת, למשל: דלקת בעצבים, בשרירים, בפרקים וכו'. ב- CIDP מערכת החיסון תוקפת את מערכת העצבים ההיקפית, וליתר דיוק, עיקר המתקפה מכוונת כנגד מעטפת המיאלין של העצבים ההיקפיים. נוירופתיה מסוג CIDP מזכירה במידה רבה, מחלה אימונית אחרת התוקפת את המיאלין של מערכת העצבים המרכזית – טרשת נפוצה (multiple sclerosis) – אלא שב- CIDP המיאלין הפריפרי הוא מוקד המתקפה. בדומה למחלות אוטואימוניות דלקתיות אחרות (למשל טרשת נפוצה או מיאסטניה גרביס), כך גם CIDP עשויה להתאפיין במהלך התקפי המתבטא בהתפרצויות והפוגות או במהלך מתקדם לאורך הזמן.

הסימפטומים של CIDP
הסימפטומים של נוירופתיה מסוג CIDP נובעים מההפרעה בפעילות העצבים הפגועים. מכיוון שהעצבים המעורבים הם המוטוריים (האחראים על התנועה) והתחושתיים, הרי שמטבע הדברים הסימפטומים יהיו חולשת שרירים והפרעות תחושה. חולשת השרירים ב- CIDP עלולה לנבוע ממעורבות של השרירים הגדולים המקורבים, דהיינו, שרירי הכתפיים, האגן והירכיים, ו/או השרירים המרוחקים, דהיינו, שרירי הידיים, השוקיים, הקרסוליים, כפות הרגליים. חולשה של השרירים הגדולים תתבטא בקשיי הליכה, קושי לקום ממצב ישיבה, לעלות או לרדת מדרגות, להרים את הידיים מעל לכתפיים (למשל להסתרק), לשאת משאות ועוד. חולשת השרירים הקטנים תתבטא בקושי בפעולות עדינות עם הידיים כגון: כתיבה, אחיזת חפצים, כפתור כפתורים, פתיחת בקבוקים, וחולשה של שרירי השוקיים, אשר תגרום לצניחה של כפות הרגליים (מצב הקרוי foot drop – כפות רגליים שמוטות), קושי בהנעת הקרסוליים וכפות הרגליים. הסימפטומים התחושתיים יתבטאו מחד גיסא בתחושת רדימות (הירדמות) ובירידה בתחושה, הנובעים מהליקוי בפעילות העצבית, ומאידך גיסא בסימפטומים אשר מקורם בפעילות יתר של העצבים החולים, הכוללים מגוון תחושות לא תקינות, לדוגמא: תחושת נימלול, תחושת זרמים או שריפה בגפיים, תחושה של דקירות או סיכות ועוד (ראה פרק - נוירופתיה). בדרך כלל הפרעות התחושה מערבות את הגפיים, אם כי, הן יכולות להופיע בכל איזור על פני העור.
CIDP - אבחנה
בדומה למחלות נוירולוגיות אחרות, גם ב- CIDP הצעד הראשון לאבחנה נכונה, הוא הערכה של ההסתמנות הקלינית, דהיינו מכלול הסימפטומים, והממצאים בבדיקה הנוירולוגית. ההסתמנות הקלינית של  CIDPמפורטת בפרק "הסימפטומים של  "CIDP. מבחינת הבדיקה הנוירולוגית, הממצאים העיקריים כוללים: חולשת שרירים  (בעיקר שרירי הרגליים והידיים), ירידה בנפח השרירים, מצב הקרוי אטרופיה או דלדול של השרירים וירידה בהחזרים (רפלקסים) הגידיים. מבחינת הממצאים התחושתיים בבדיקה הנוירולוגית, אלה יתאפיינו בירידה ביכולת לחוש מגוון תחושת, למשל: תחושת מגע, טמפרטורה, כאב (דקירה), רטט ותחושת מנח (פוזיציה) – הנבדק עוצם את עיניו ונדרש לדווח לאיזה כיוון הרופא מניע את אצבעות הידיים או בהונות הרגליים.
בדיקת עזר קרדינאלית לצורך ביסוס האבחנה של CIDP היא בדיקת הולכה עצבית (בדיקת EMG). אדגיש, כי ללא ממצאים אופיינים בבדיקת EMG לא ניתן לבסס בוודאות את האבחנה של CIDP. הממצאים העיקריים בבדיקת ההולכה העצבית הם האטה במהירות ההולכה העצבית הנובעת מפגיעה במעטפת המיאלין. ללא עדות להאטה במהירות ההולכה העצבית, לא ניתן לקבוע, כי מדובר בהרס של המיאלין, והרי זה המנגנון הפתופיזיולוגי העיקרי של CIDP. יצויין, כי ניתן להדגים פגיעה במיאלין באמצעות ביופסית עצב, על ידי שימוש טכניקות עיבוד מסויימות. ברם, ברוב המכריע של חולי CIDP אין הכרח לבצע ביופסית עצב, וניתן לבסס את האבחנה בצורה מוצקה בהסתמך על ההסתמנות הקלינית, בדיקת ההולכה העצבית (בדיקת (EMG ובדיקת נוזל חוט השדרה. בדיקת נוזל חוט השדרה (CSF,  cerebrospinal fluid) - בדיקה זו מבוצעת על ידי ניקור מותני (LP- lumbar puncture), אשר בה מוחדרת מחט דקה לנוזל העוטף את חוט השדרה ושורשי העצבים, ושאיבה של כמות קטנה (סמ"קים בודדים) של נוזל חוט השדרה לצורך הערכת תכולתו. באחוז גבוה של חולי CIDP תמצא תכולה גבוהה של חלבון בנוזל חוט השדרה, המעידה על שבירת המחסום בין כלי הדם לעצבים כתוצאה מדלקת העצבים, ודליפת חלבון מהדם לנוזל חוט השדרה.
קיימות בדיקות נוספות העשויות לתמוך באבחנה של CIDP, אך הן אינן הכרחיות לביסוס האבחנה, מאחר שהן חיוביות בקבוצות ייחודיות של חולי CIDP. מדובר בבדיקות דם לאיתור נוגדנים מסויימים התוקפים את העצבים או בדיקות המעידות על פעילות אוטואימונית או במקרים נדירים על זיהומים, כגון: זיהום על ידי נגיף HIV, הגורם למחלת הכשל החיסוני הנרכש - AIDS.
CIDP – טיפול
מטרת הטיפול ב- CIDP היא לדכא את פעילות מערכת החיסון כנגד העצבים ההיקפיים. לפיכך, מנגנון הפעולה של רוב התרופות והתכשירים בהם משתמשים לטיפול ב- CIDP הוא וויסות תגובת מערכת החיסון. קיימות מספר אפשרויות טיפוליות, המקובלות שבניהן כוללות: טיפול על ידי עירוי נוגדנים לווריד – IVIG intravenous immunoglobulins. נמצא כי טיפול זה הביא לשיפור קליני משמעותי בקרב חולי CIDP, בהשוואה לטיפול בפלצבו. חשוב לציין, כי מדובר בטיפול מתמשך, אשר ניתן באמצעות עירוי לווריד בתדירות של 3-4 שבועות, תלוי בחומרת ה – CIDP ובתגובה לטיפול; טיפול על ידי סטרואידים, בדרך כלל פרדניזון, טיפול הניתן בכדורים. היעילות של פרדניזון דומה לזו של IVIG, אך תופעות הלוואי של סטרואידים קשות לעין ערוך בהשוואה ל- IVIG; טיפול על ידי החלפת פלסמה (פלסמה-פרזיס), הדומה למעשה לטיפולי דיאליזה. בטיפול זה מוציאים כמות דם מסויימת, מזקקים את הפלסמה (נוזל הדם שאינו מכיל את כדוריות הדם), ועל ידי כך מרחיקים נוגדנים המזיקים לעצבים. אחר כך מחזירים את הפלסמה המזוקקת לגוף. מדובר בטיפול יעיל, אך קיימת מגבלה במספר הטיפולים, ולרוב לא ניתן להמשיך בטיפול זה  לאורך זמן רב. החלפת הפלסמה שמורה בעיקר לחולים שלא הגיבו או שפתחו עמידות לטיפולים אחרים או במקרים של החמרה חריפה ומשמעותית, אשר מצדיקה הוצאה מהירה של הנוגדנים המזיקים מהדם.
במקרים של התקדמות המחלה או העדר תגובה מספקת לטיפולים שצויינו, קיימים טיפולים אגרסיביים יותר לבלימת מערכת החיסון, הכוללים תרופות ציטוטוקסיות (תרופות כימותרפיות), המיועדות במקור למלחמה בגידולים סרטניים. במקרים מסויימים קיימת אפשרות לטיפולים המבוססים על עירוי נוגדנים ספציפיים התוקפים את תאי הדם הלבנים, ואשר פותחו לצורך טיפול במחלות המטולוגיות. ישנן עבודות המדווחות על יעילות טיפולים אלה בחולי CIDP, בפרט בחולים אשר בהם קיימת בנוסף הפרעה המטולוגית.
בנוסף לטיפולים שמטרתם לווסת את פעילות מערכת החיסון, חשוב במקביל לטפל בסימפטומים, ובפרט בהפרעות התחושה. זאת ניתן לעשות באמצעות מגוון תרופות שמטרתן לבלום את ההולכה החשמלית בעצבים, ובכך להפחית תחושות לא תקינות, כגון: תחושת נימלול, שריפה, זרמים ועוד. תרופות אלה כוללות תרופות ממשפחת התרופות נוגדות הכפיון (אפילפסיה), תרופות המעלות את רמת הסרוטונין במערכת העצבים ותרופות אחרות הפועלות במנגנונים שונים (ראה פרק נוירופתיה). כמו כן, יש חשיבות לטיפולים פיזקליים, כגון: פיזיותרפיה והידרותרפיה, אשר מטרתם לשמר את התפקוד.
לפרטים נוספים או לשאלות הנכם מוזמנים להיכנס לפורום נוירולוגיה

ייעוץ ע"י ד"ר רון דבי מזכה בהחזר כספי ע"י הביטוחים המשלימים של כל קופות החולים (כללית מושלם, מכבי זהב, מאוחדת עדיף ושיא, לאומית זהב) וביטוחי בריאות פרטיים.
(בהתאם לתקנון הגופים המבטחים)
מנהל ועורך רפואי- ד"ר רון דבי, מומחה לנוירולוגיה ולמחלות עצבים ושרירים
  מרפאת מומחים Top Medical רח' מדינת היהודים 89 הרצליה טל:09-9509697, פקס: 0732599099

כל הזכויות שמורות לד"ר רון דבי נוירולוג, מומחה לנוירולוגיה