buffer right
buffer right

 מיאסטניה גרביס (Myasthenia Gravis)

מחלות חיבור עצב-שריר

מיאסטניה גרביס שייכת לקבוצת מחלות, אשר בהן נפגע מעבר התקשורת בין העצב לשריר, בצומת החיבור שבניהם. צומת זו היא הסינפסה, ולפיכך מדובר במחלות של הסינפסה בין העצב המוטורי לשריר. מכאן גם שם המחלות: Neuromuscular junction transmission defects, דהיינו, פגם במעבר בצומת עצב-שריר, כאשר מיאסטניה גרביס היא הנפוצה מכולן. כזכור, הסינפסה היא אתר החיבור בין תא עצב אחד למשנהו ובין העצבים לשרירים, ובה מתבצעת העברת האינפורמציה בין התאים השונים, במקרה זה בין העצב לשריר – זה האתר הפגוע במחלות חיבור עצב-שריר, כגון: מיאסטניה גרביס. כאשר נפגעת התקשורת בין העצב לשריר, הסימפטומים שיתפתחו יהיו של חולשת שרירים. למעשה, כל שריר רצוני עלול להיפגע במחלות אלה, אם כי, באופן שכיח יחסית נפגעים שרירי הפנים, העיניים, הדיבור, הבליעה והצוואר. כתוצאה מפגיעה בשרירים אלה יופיעו צניחה של העפעפיים, ראיה כפולה, הפרעה בדיבור, שינוי בגוון הקול, קשיי בליעה, לעיסה, קושי להחזיק את הראש זקוף וכו'. חולשה של שרירי הגפיים תתבטא בקושי בביצוע פעולות בידיים וברגליים, קשיי הליכה,קושי לקום מישיבה לעמידה וכו'. במקרים קשים תתכן פגיעה בשרירי הנשימה עד כדי צורך בסיוע נשימתי (אלה הסימפטומים האופיינים של מיאסטניה גרביס).
מדובר בקבוצת מחלות, אשר יחסית אינן שכיחות, אך מבין כולן מיאסטניה גרביס היא השכיחה ביותר, ולכן אקדיש את עיקר הפרק למחלה זו.מיאסטניה גרביס

מיאסטניה גרביס - פירוש השם מיאסטניה גרביס הוא: מיאסטניה- חולשת שרירים, גרביס- קשה. בעבר, כאשר אמצעי האבחון והטיפול היו מוגבלים, חולים רבים, אכן הגיעו לחולשה קשה, אך כיום לעיתים קרובות על ידי איבחון מוקדם וטיפול נכון ניתן לשלוט בצורה טובה על מהלך המחלה.  

מיאסטניה גרביס -שכיחות

שכיחות מיאסטניה גרביס נעה בין 4-2 אנשים לכל 100,000 באוכלוסיה הכללית. מיאסטניה גרביס מופיעה בשני שיאים: הראשון- בקרב נשים צעירות בעשור השני והשלישי לחייהן, והשני- בקרב גברים מבוגרים החל מהעשור השישי לחייהם. ישנן עדויות, כי בקרב נשים צעירות מיאסטניה גרביס קשורה להגדלת בלוטת התימוס בבית החזה (בלוטה, אשר יש לה תפקיד בהבשלת תאי הדם הלבנים), וכי הוצאת הבלוטה משפרת את מהלך המחלה, ועשויה אף להביא לריפויה.  

מיאסטניה גרביס - מנגנון

מיאסטניה גרביס הינה מחלה אוטואימונית, דהיינו מערכת החיסון תוקפת מרכיבים עצמיים של הגוף. במקרה של מיאסטניה גרביס מערכת החיסון תוקפת את איזורי הסינפסה בצד השרירי של הסינפסה. כזכור, הסינפסה מחולקת לשלושה חלקים: החלק העצבי (presynaptic), מרווח הסינפסה (synaptic cleft), והחלק השרירי (postsynaptic). ברוב המקרים מיאסטניה גרביס נגרמת על ידי נוגדנים התוקפים את הקולטן לאצטיל-כולין, שהוא המתווך העצבי (נוירוטרנסמיטור) שבין השריר לעצב. כאשר העצב מופעל, הגירוי מגיע לקצה העצב (איזור הפר-סינפטי) וגורם להפרשה של מולקולות אצטיל-כולין לתוך מרווח הסינפסה. מולקולות האצטיל כולין חוצות את המרווח הסינפטי ומתקשרות בצידה השני של הסינפסה לקולטנים מיוחדים המצויים בקרום תא השריר (בצד הפוסט-סינפטי). עם התקשרותן לקולטן בשריר מופעל תהליך של שינוי המתח החשמלי בקרום תא השריר וסופו הפעלת המרכיבים המתכווצים בשריר והתכווצות השריר.
בקרב רוב חולי מיאסטניה גרביס, בפרט חולים עם מיאסטניה גרביס מפושטת, מערכת החיסון מייצרת נוגדנים כנגד הקולטן של אצטיל כולין בשריר. נוגדנים אלה גורמים להרס של הקולטנים, ומשרים תהליך דלקתי שהורס את האיזור הפוסט-סינפטי. עקב כך, מולקולות האצטיל-כולין אינן מסוגלות להתקשר לשריר ולהפעילו. מכאן, שהתקשורת בין העצב לשריר נחסמת, וזו הסיבה לחולשת השרירים.
אציין, כי בכ- 85% מקרב חולי מיאסטניה גרביס, אשר סובלים מחולשת שרירים מפושטת ניתן למצוא נוגדנים כנגד אצטיל-כולין בדמם. קיימת קבוצה קטנה של חולי מיאסטניה גרביס, אשר בהם המחלה מוגבלת רק לשרירי העיניים והעפעפיים- בקבוצה זו שיעור המצאות הנוגדנים כנגד הקולטן לאצטיל-כולין נע בסביבות 50%.
לאחרונה נמצא, כי בחלק מחולי מיאסטניה גרביס קיים נוגדן כנגד מרכיב אחר בשריר הקרוי MuSK, ולא כנגד הקולטן לאצטיל-כולין. קיימים הבדלים קלינים קלים בין שתי קבוצות החולים. עדיין בחלק מחולי מיאסטניה גרביס לא זוהה הנוגדן או המנגנון החיסוני המדוייק הגורם למחלתם. 

הסינפסה בין העצב לשריר

myasthenia 1

 סינפסה בין העצב המוטורי לשריר (החיבור) 

מיאסטניה גרביס -סימפטומים

כאמור חולשת שרירים היא הסימפטום המרכזי והעיקרי של מיאסטניה גרביס. חשוב לציין, כי מאחר שחולשת שרירים תתכן במחלות רבות אחרות (כמתואר בפרקים אחרים באתר: מיופתיות, נוירופתיות וכו')- הרי שמחלת מיאסטניה גרביס עלולה לחקות מחולת רבות אחרות. לא לחינם נחשבת מיאסטניה גרביס בקרב הנוירולוגים כ"מחקה הגדול"- The great imitator. מאחר שמחלת מיאסטניה גרביס ניתנת לטיפול, הרי שחשוב מאוד להיות ערים לקיומה. הופעת מאפיינים טיפוסיים כגון: שינוי בחומרת החולשה במהלך היום או לאורך זמן, התעייפות השרירים, וכן מעורבות שרירי העיניים, הפנים, הדיבור והבליעה – אמורים להחשיד לקיום מיאסטניה גרביס. ברם, העדר איפיונים אלה אינו שולל את קיום המחלה.

הסימפטומים של מיאסטניה גרביס תלויים בשרירים שנפגעים. חולשת שרירי הגפיים העליונות תתבטא בקושי בפעילות הכתפיים והידיים, קושי להרים משאות, קושי להרים את הידיים מעל הכפיים, למשל בהסתרקות, קושי לאחוז חפצים ולבצע עבודות עדינות עם הידיים, כגון: כתיבה, אכילה וכו'. חולשת שרירי הגפיים התחתונות והאגן תתבטא בקשיי הליכה, אי יציבות בהליכה, קושי לקום מכסא, לעלות או לרדת מדרגות, קריסת הרגליים ואף נפילות.

כפי שצויין, מיאסטניה גרביס מערבת לעיתים קרובות את שרירי הפנים, הצוואר, העיניים, הבליעה והדיבור וגורמת לחולשה שלהם. חולשת שרירים אלה תתבטא בצניחת העפעפיים, כפל ראיה, חולשת שרירי הפנים, שינוי בגוון הקול, קשיי אכילה, בליעה ודיבור וכן קושי להחזיק את הראש מורם.

כאמור, הופעת הסימפטומים שצויינו, בפרט כאשר חומרת הסימפטומים משתנה במהלך היום, (לרוב הסימפטומים קשים יותר לקראת ערב), וכן הופעה של התעייפות השרירים - דהיינו התגברות החולשה ככל שממשיכים במאמץ- טיפוסיים למחלת מיאסטניה גרביס.  

מיאסטניה גרביס -אבחון

בדיקה נוירולוגית והיסטוריה רפואית: בדומה למחלות נוירולוגיות אחרות אבחון מיאסטניה גרביס מתחיל באנמנזה (ההיסטוריה הרפואית) והבדיקה הנוירולוגית. כאמור בכל מקרה של חולשת שרירים, בפרט כזו המאופיינת בשינויים בחומרתה לאורך הזמן, החמרה והטבה במשך היום (לרוב החמרה לקראת ערב) - יש לחשוד בקיום מיאסטניה גרביס. בבדיקה הנוירולוגית בודקים האם קיימת חולשת שרירים והאם יש התעייפות של השרירים, דהיינו, האם קיימת החמרה של החולשה עם התקדמות המאמץ. למשל, מבקשים מהנבדק להסתכל למעלה ובודקים האם העפעפיים מתעייפים וצונחים ככל שהנבדק ממשיך לאמץ אותם. ניתן כמובן לבדוק התעייפות של כל שריר ושריר, כולל שרירי הגפיים הדיבור וכו'. התעייפות של השרירים הינה ממצא אופייני של מיאסטניה גרביס.
בדיקה נוספת היא הזרקה של חומר המעלה את ריכוז האצטיל-כולין בסינפסה (על ידי מניעת פירוקו) ובכך גורם לשיפור בחולשת השרירים. במידה והחולשה משתפרת לאחר הזרקת החומר הדבר תומך מאוד, כי מדובר במחלת מיאסטניה גרביס.

בדיקות אלקטרופיזיולוגיות (EMG )- מאחר שבדיקות ההולכה העצביות השגרתיות ובדיקות השרירים על ידי מחט על פי רוב תקינות בחולי מיאסטניה גרביס, יש להשתמש בשיטות מיוחדות לבדיקת ההולכה בסינפסה. שתי הבדיקות האלקטרופיזיולוגיות העיקריות הן: א. מתן גירויים רציפים לעצב (בתדירות של 3 גירויים לשניה) ובדיקת התגובה החשמלית בשריר- מבחן הקרוי repetitive nerve stimulation test, ואשר בודק למעשה את התעייפות השריר ב. רישום מסיבי שריר בודדים, מבחן הקרוי. מדובר במבחן רגיש מאוד לאבחון בעיות במעבר עצב- שריר, ובפרט מיאסטניה גרביס, אך הוא אינו ספציפי, מאחר שיכול להיות פתולוגי גם במצבים אחרים. לכן חשוב מאוד להתייחס לתוצאות המבחן בהקשר הקליני.

בדיקות מעבדה: הבדיקות החשובות ביותר באבחון מיאסטניה גרביס הן בדיקת נוגדנים כנגד הקולטן לרצפטור לאצטיל כולין- Anti Acetyl-Choline Receptor Antibodies ובמקרים נדירים יותר כנגד Musk. הימצאות נוגדנים אלה ברמה גבוהה בדם הנבדק הינה אבחנתית למחלת מיאסטניה גרביס.

בדיקות הדמיה: צילום בית החזה או בדיקת CT של בית החזה. בחלק מהמקרים מיאסטניה גרביס קשורה להגדלה של בלוטת התימוס הנמצאת בבית החזה. בלוטה זו אחראית בעיקר בשנים הראשונות לחיים להבשלת תאי הדם הלבנים. לעיתים ניתוח להוצאת הבלוטה עשוי לרפא או לשפר את המחלה.

ברוב המקרים ניתן לבסס בוודאות את האבחנה של מיאסטניה גרביס. 

myasthenia 2 גירוי עצבי חוזר: מדגים ירידה בתגובה החשמלית הנקלטת מהשריר, מקסימלית בגירוי הרביעי, אח"כ מופיעה עליה מסויימת (עקומה בצורת U – אופיינית למיאסטניה).

 

 מיאסטניה גרביס - טיפול:

מטרת הטיפול בחולי מיאסטניה גרביס היא לדכא את מערכת החיסון ולהוריד את רמת הנוגדנים התוקפים את הסינפסה, ובצורה זו להביא לעצירת המחלה. הטיפול העיקרי הוא טיפול תרופתי על ידי תרופות המדכאות את מערכת החיסון, כגון: סטרואידים, תרופות ציטוטוקסיות וכו'. חשוב לציין, כי על חולי מיאסטניה גרביס לקחת את התרופות לאורך זמן, לעיתים אף במשך שנים, ועם הגעה להתייצבות להתחיל בהורדה הדרגתית. אפשרות טיפול נוספת היא מתן נוגדנים תוך ורידית, טיפול הקרוי IVIG, והינו יחסית בעל תופעות לוואי מועטות. במקרים מסויימים, בפרט כאשר מיאסטניה גרביס תוקפת נשים צעירות יש הממליצים על ניתוח להסרת בלוטת התימוס. ישנן עבודות המדווחות על שיפור משמעותי לאחר ניתוח זה ללא כל טיפול תרופתי נוסף. הטיפולים שצויינו עד כה מטרתם להשפיע על מהלך המחלה על ידי דיכוי מערכת החיסון. סוג טיפול נוסף הוא טיפול סימפטומטי, כלומר, טיפול אשר מטרתו להקל על הסימפטומים בלבד, ללא השפעה על מהלך המחלה לאורך זמן. תרופות אלה מעכבות את האנזים האחראי על פירוק האצטיל-כולין ובכך מעלות את רמתו בסינפסה. כאמור תרופות אלה אינן משפיעות על התהליך הדלקתי-חיסוני, אשר הוא למעשה הגורם של מיאסטניה גרביס.

 

 

 מחלות חיבור עצב שריר אחרות


מדובר במחלות נדירות יחסית, ולכן לא ארחיב בתיאורן.
מיאסטניה מולדת (congenital myasthenia) – קבוצה של מחלות גנטיות המתחילות בעיקר בילדות, ואשר הסתמנותן דומה למיאסטניה גרביס. במקרים אלה מדובר בפגם גנטי באחד ממרכיבי הסינפסה, אשר בדומה למיאסטניה גרביס גורם להפרעה בתקשורת בין העצב לשריר. בניגוד למיאסטניה גרביס האוטואימונית, כאן אין מדובר בתהליך דלקתי או חיסוני, ולכן כל הטיפולים מדכאי מערכת החיסון אינם רלוונטים בקבוצת מחלות זו. לעיתים טיפול סימפטומתי עשוי לעזור.
סינדרום מיאסטני ע"ש למברט איטון (Lambert Eaton Myasthenic Syndrome- LEMS) – תסמונת נדירה המופיעה במבוגרים ולעיתים קרובות קשורה לגידולים ממאירים. לעיתים גידולים סרטניים, בפרט גידולי ריאה, גורמים להפעלת מערכת החיסון כנגד מרכיבי גידול שונים. אותם נוגsנים שמכוונים נגד מרכיבי הגידול תוקפים מרכיבים של מערכת העצבים. ב- LEMS הנוגדנים תוקפים תעלות סידן בסינפסה (איזור הפר-סינפטי), ולכן מדובר במחלת חיבור עצב-שריר. הסימפטומים העיקריים יהיו חולשת שרירי הגפיים ופחות שרירי הפנים. יתכנו גם סימפטומים תחושתיים קלים. הטיפול מכוון בעיקרו כנגד הגידול הגורם למחלה. אציין, כי יתכנו מקרים של תסמונת זו ללא קשר לגידולים.

 

 

לפרטים נוספים או לשאלות הנכם מוזמנים להיכנס לפורום נוירולוגיה

ייעוץ ע"י ד"ר רון דבי מזכה בהחזר כספי ע"י הביטוחים המשלימים של כל קופות החולים (כללית מושלם, מכבי זהב, מאוחדת עדיף ושיא, לאומית זהב) וביטוחי בריאות פרטיים.
(בהתאם לתקנון הגופים המבטחים)
מנהל ועורך רפואי- ד"ר רון דבי, מומחה לנוירולוגיה ולמחלות עצבים ושרירים
  מרפאת מומחים Top Medical רח' מדינת היהודים 89 הרצליה טל:09-9509697, פקס: 0732599099

כל הזכויות שמורות לד"ר רון דבי נוירולוג, מומחה לנוירולוגיה