רעד – Tremor

רעד ( רעידות ) – הגדרה

רעד הוא תנועה בלתי רצונית קצבית הנוצרת על ידי התכווצויות סינכרוניות של קבוצות שרירים. המונח הרפואי של רעד הוא Tremor. בלשון היומיום מקובל גם השימוש במונח רעידות, כאשר הכוונה היא לרעד.
הבסיס לחלוקה של סוגי הרעד ( רעידות ) השונים הוא על פי קצב הרעד (הנמדד בהרץ – קצב רעידות לשניה), והמצבים הקשורים להופעת רעד ( רעידות ), כגון: רעד המופיע במנוחה או בתנועה של הגפיים, בפרט שרירי הידיים (כגון: אחיזת חפצים, אכילה) או בתנוחות מסויימות.  חשוב גם מיקום הרעד ( רעידות ), למשל: רעד של שרירי הידיים, שהוא הנפוץ ביותר ומערב את הידיים והאצבעות ( רעד בידיים ), רעד של הרגליים, רעידות של הראש, הסנטר, הלסת או מיתרי הקול.
חשוב לציין, כי לא כל רעד הוא פתולוגי (דהיינו מצב לא תקין), וכי קיים רעד ( רעידות ), הקרוי רעד פיזיולוגי. רעד ( רעידות ) פיזיולוגי הוא רעד מהיר (תדירות 13 – 8 פעמים בשניה) , ויש הסבורים, כי הוא משקף ויברציות פסיביות בגוף או פעילות של שרירית שמקורה בכישורים בשרירים (איברונים האחראים על ההחזרים) או פעילות שמקורה בעצבים המוטורים. מדובר ברעד עדין מאוד בעיקר באצבעות הידיים, לעיתים חשים בו, אך לא ניתן לראותו בעין בלתי מזויינת אלא רק במכשור למדידת רעד ( רעידות ), לעיתים רואים רעידות מהירות ועדינות באצבעות הידיים ( רעד בידיים ).

בדרך כלל כשמשתמשים במונח רעד (tremor) הכוונה לרעד פתולוגי המערב בדרך כלל קבוצות מסויימות של שרירים: לרוב מעורבים השרירים המרוחקים בגפיים, בפרט הידיים והאצבעות ( רעד בידיים ), רגליים, ראש, סנטר, לסת ועוד. ככלל, רעד פתולוגי איטי יותר מרעד פיזיולוגי – קצב רעידות בין 7-4 פעמים בשניה, כמחצית מהקצב של רעד פיזיולוגי.

רעד, רעידות – סוגים עיקריים

נתרכז בסוגי רעד ( רעידות ) פתולוגיים, ולא ברעד פיזיולוגי, אשר תואר לעיל, ונחשב לתופעה פיזיולוגית.

סוגי רעד  ( רעידות ) שאינם קשורים למצבים נוירולוגים אחרים:

רעד מסוג  essential tremor

מדובר בסוג רעד ( רעידות ) השכיח ביותר. רעד זה אינו קשור למחלות נוירולוגיות אחרות, ובדרך כלל הוא מופיע כסימפטום נוירולוגי יחיד. קצב רעד זה איטי בהשוואה לרעד פיזיולוגי ונע בין 7-4 רעידות בשניה. לעיתים קרובות רעד מסוג זה מופיע גם בבני משפחה נוספים, ולפיכך נראה, כי לפחות בחלק מהמקרים קיים בסיס גנטי. על אף העובדה, כי רעד ( רעידות ) זה אינו קשור להפרעות נוירולוגיות נוספות, הופעתו מגבילה לעיתים קרובות את הפעילות היומיומית. רעד זה ( רעידות ) מחמיר בדרך כלל בפעולה של השרירים, ובפרט כאשר השרירים שומרים על תנוחה מסויימת (למשל אחיזה בספל), כמו כן, סוג זה של רעד מחמיר בדרך כלל עם הגיל. רעד אסנציאלי (essential tremor) עלול להופיע כבר בעשור השני של החיים או בגיל מאוחר יותר עשור רביעי ומעלה, ולרוב הוא מתקדם ונעשה גס יותר עם הזמן.
בדרך כלל, רעד ( רעידות ) זה מתחיל באופן סימטרי בידיים ובאמות ( רעד בידיים ). הופעה אסימטרית, למשל ביד או ברגל אחת מחשידה לקיום מחלה נוירולוגית אחרת כגון מחלת פרקינסון. רעד אסנציאלי  מערב לרוב את הידיים ועשוי להישאר מוגבל לידיים ( רעד בידים ), אם כי, תתכן גם מעורבות של הראש: רעד ( רעידות ) של הראש למעלה ולמטה או מצד לצד. רעידות יכולות להופיע רק בראש ( רעד של הראש ) ולהיות מוגבלות לראש, לסנטר, לסת ואף למיתרי הקול. במקרה של רעד של מיתרי הקול, הדבר יגרום לצליל של רטט בדיבור. בדרך כלל הרגליים אינן מעורבות בסוג זה של רעד או  שמעורבותן קלה בלבד. רעד אסנציאלי מוחמר במצבים של מתח נפשי, חרדה, לאחר פעילות גופנית ומוקל בעת הליכה או לאחר שתית אלכוהול.
הרעד ( רעידות ) עלול להתקדם עד כדי מגבלה משמעותית בתפקוד היומיומי, כדוגמא: קושי בכתיבה עד כדי כך שהכתב אינו ברור, חוסר יכולת להביא כף או ספל לפה מבלי לשפוך את תוכנם, למעשה מגבלה בכל הפעילויות שדורשות מיומנות או דיוק של הידיים ( רעד בידיים ).

רעד ( רעידות ) בפעולה או תנועה – Action and postural tremor

מדובר בסוג של רעד, אשר מופיע בתנועה של השרירים או כאשר השרירים שומרים על מנח מסויים, למשל כאשר הידיים פשוטות קדימה. רעד ( רעידות ) זה נעלם לרוב כשהגפיים רפויות, ומופיע כשמפעילים את השרירים. קיימים מספר סוגים של רעד מסוג זה, כאשר רעד אסנציאלי הוא אחד מהם.

רעד פיזיולוגי מוגבר

רעד הזהה בתכונותיו לרעד פיזיולוגי, אלא שהוא בולט יותר. מדובר ברעד ( רעידות ) מהיר, המחמיר בפעולה, תנועה או תנוחה מסויימת של השרירים: כגון: ידיים פשוטות קדימה עם אצבעות מפוסקות, מנח קבוע של הידיים וכו'. רעד זה מחמיר מאוד במתח נפשי וקשור לעיתים להפרעות, כגון: פעילות יתר של בלוטת התריס או יותרת בלוטת יותר הכליה. כמו כן, הגברה של רעד פיזיולוגי תתכן עקב שימוש בתרופות מסויימות או הפסקה בנטילת תרופות מרגיעות, צריכת קפאין ועוד.

סוגי רעד  ( רעידות ) אשר קשורים למחלות נוירולוגיות:

רעד ( רעידות ) הקשור לנוירופתיה (מחלות של העצבים ההיקפיים)

הופעה של רעד ( רעידות ) בגפיים, ובפרט בידיים תוארה בחולים על מחלות של העצבים ההיקפיים (ראה פרקים "נוירופתיה", "פולינוירופתיה" באתר). הדבר תואר בעיקר בנוירופתיות עקב פגיעה במיאלין (שכבה שומנית העוטפת את העצבים). רעד שקשור לנוירופתיה דומה לרעד אסנציאלי, והוא מחמיר בפעולה ותנועה של הגפיים.

רעד ( רעידות ) הקשור למחלת פרקינסון – רעד פרקינסוני 

רעד הינו סימפטום אופייני למחלת פרקינסון. מחלת פרקינסון הינה מחלה ניוונית של מערכת העצבים, הפוגעת בעיקר ביכולת התנועה: התנועות נעשות איטיות ומגושמות, ההליכה הופכת לשפופה, לא יציבה ואיטית, הצעדים נעשים קטנים, מופיעה נוקשות של השרירים, וכן מופיע רעד. רעד פרקינסוני שונה מסוגי הרעד שתוארו עד כה. מדובר בסוג של רעד ( רעידות ) גס, איטי יחסית (קצב של 5-3 רעידות בשניה), ואשר מופיע בעיקר במנוחה. רעד ( רעידות ) פרקינסוני מתחיל בדרך כלל בצד אחד (יד או רגל אחת) ועם התקדמות המחלה מתפשט לשני הצדדים. לעיתים רעד במחלת פרקינסון עלול לערב גם את הלסת, השפתיים והלשון. רעד ( רעידות ) פרקינסוני פוגע לעיתים קרובות בידיים ( רעד בידיים ), המתבטא בתנועות של כיפוף ויישור האצבעות והאגודל, מראה המזכיר ספירה של שטרות כסף, לכן תיאור ציורי של רעד ( רעידות ) פרקינסוני הוא רעד ספירת כסף (pill rolling tremor). בניגוד לסוגי רעד בפעולה (כדוגמת רעד אסנציאלי), אשר מוקלים בהליכה, הרי רעד פרקינסוני מוחמר ובולט בהליכה. חשוב לציין, כי חומרת רעד ( רעידות ) פרקינסוני אינו בהכרח מקביל לחומרת יתר הסימפטומים הפרקינסוניים. נוקשות השרירים, האיטיות בתנועה, הליקוי בהליכה עלולים לעיתים להיות קשים מאוד בנוכחות רעד קל בלבד, אם בכלל. במקביל יתכן גם המצב ההפוך, דהיינו התחלה של רעד ( רעידות ) קשים עם סימפטומים פרקינסוניים אחרים קלים.

רעד עקב מחלות של המוח הקטן  –  intention (ataxic) tremor

המוח הקטן דרך המסלולים שמקשרים בינו לחלקים האחרים של המוח אחראי על הקואורדינציה של פעילות השרירים. מחלות של המוח הקטן או איזורים הסמוכים אליו בגזע המוח עלולים לגרום לרעד המתבטא בתנודות דמויות תנועה של מטוטלת בפעולות מדוייקות. דוגמא לכך היא כאשר מנסים לגעת עם האצבע במטרה מסויימת, הרעד התנודתי יחמיר כשמתקרבים למטרה, כאשר יש צורך במירב הקואורדינציה והדיוק. מדובר ברעד גס, בעל משרעת גדולה, איטי (קצב 4-2 בשניה), המחמיר כאמור בפעולות שדורשות דיוק או קואורדינציה (למשל  כשמתקרבים לגעת במטרה).

רעד ( רעידות ) – טיפול

יש חשיבות רבה לאבחן באיזה סוג רעד ( רעידות ) מדובר, מאחר שיש לכך השלכות משמעותיות על הטיפול. חשוב לוודא האם הרעד ( רעידות ) הוא ביטוי של מחלה נוירולוגית, כגון: פרקינסון או מחלות נוירולוגיות אחרות או שמא מדובר בתופעה "שפירה" שאינה כתוצאה ממחלה נוירולוגית, כגון: רעד אסנציאלי (essential tremor).

במידה והרעד ( רעידות ) הוא סימפטום של מחלה נוירולוגית, לדוגמא מחלת פרקינסון, יש כמובן לטפל במחלה הראשונית. חשוב להזכיר, כי טיפול מקובל במחלת פרקינסון, אשר משפר את ההפרעה המוטורית (איטיות בתנועה ובהליכה, נוקשות שרירים וכו') לא תמיד יעיל כנגד הרעד ( רעידות ). ישנם חולי פרקינסון, אשר אצלם טיפול שכזה יעזור כנגד הרעד בעוד שבקרב חולים אחרים הוא לא יהיה יעיל. במקרים קשים ניתן לטפל כנגד הרעד על ידי השתלת קוצב מוחי באיזור במוח הקרוי תלמוס (Thalamus).

אם מדובר ברעד ( רעידות ) פיזיולוגי מוגבר יש לשלול הפרעות מטבוליות, כגון: יתר פעילות של בלוטת התריס, או שימוש בתרופות מסויימות, ולטפל בהתאם.

במקרים בהם מדובר ברעד ( רעידות ) כתופעה בפני עצמה, ללא קשר למחלה נוירולוגית אחרת, בפרט בחולים עם רעד ( רעידות ) אסנציאלי,essential tremor, יש לשקול את סוג הטיפול לגופו של עניין. במידה ומדובר ברעד קל, שאינו פוגם באיכות החיים, לא בהכרח יש הצדקה לטיפול תרופתי. כפי שצויין, שתית כמות קטנה של אלכוהול עשויה לדכא את הרעד למספר שעות. לפיכך, ניתן לייעץ לחולים בסוג זה של רעד לשתות מעט יין (חצי או שליש כוסית) לפני אירועים חברתיים, על מנת להימנע מרעד, אשר עלול להביך אותם. מדובר בכמות קטנה של אלכוהול (יין), אשר אין בה כדי לגרום להתמכרות או שכרות, אך היא עשויה בהחלט להקל על הרעד ( רעידות ) למספר שעות. אפשרות נוספת שאינה תרופתית היא לחבר משקולת ליד או לאמה (באמצעות רצועה) ועל ידי כך להפחית את התנודתיות של הרעד. שיטה זו עוזרת במקרים של רעד ( רעידות ) אסנציאלי ופחות בחולים עם רעד ( רעידות ) עקב מחלת פרקינסון.

במידה ויש צורך בטיפול תרופתי קיימות מספר תרופות העשויות להקל על הרעד. תרופות חוסמות קולטני בטא, beta blockers, כגון: דרלין, הניתנות גם לטיפול בבעיות קרדיאליות – דווחו כיעילות בהפחתת הרעד ( רעידות ). תרופות אחרות כנגד רעד ( רעידות ) פועלות על מערכת העצבים, ולכן הן עלולות לגרום לתופעות לוואי, כגון הרגשת אי יציבות, ישנוניות ועוד, לפיכך יש להתחיל את הטיפול במינונים קטנים ולהעלות בהדרגה ובאיטיות. תרופות אלה, כוללות תרופות מקבוצת התרופות נוגדות אפילפסיה, כגון: פריזולין, נוירונטין, גבפנטין, טופמקס ועוד. ישנן עבודות, אשר מצאו, כי הזרקת בוטוקס (טוקסין של חיידק הבוטולינום – הגורם לשיתוק שרירים) לשרירי הידיים והאמות הביא לשיפור קליני בסוגי רעד ( רעידות ) אלה. בדומה לחולים עם רעד (רעידות ) פרקינסוני, במצבים קיצוניים השתלת קוצב מוחי באיזור התלמוס, יביא להפסקה או שיפור משמעותי של הרעד ( רעידות ) בצד הגוף המנוגד לקוצב.